Prohlášení posuzované osoby ke své zdravotní způsobilosti 

[§ 84 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu), ve znění pozdějších předpisů] 

Jméno, popřípadě jména, a příjmení žadatele: .............................................................
..........................................................................................................

Adresa obvyklého bydliště na území České republiky: ......................................................
 ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Datum narození: ......................... průkaz totožnosti,1) jeho číslo ................................
..........................................................................................................

Skupina vozidel, ke  které  je prohlášení vydáváno .......................................................
 ..........................................................................................................

Prohlašuji, že

a) se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení 
   motorového vozidla2),

b) se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže:2)
..........................................................................................................
..........................................................................................................

c) se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc:3)
..........................................................................................................
..........................................................................................................

d) užívám pravidelně následující léčivé přípravky:2)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
e) užívám  -  užíval2) jsem   pravidelně  -  nepravidelně2) tyto  návykové látky:
..........................................................................................................
..........................................................................................................
 
f) období bez projevů nemoci, vady nebo stavu trvá:3) 
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Jméno,  popřípadě   jména,   příjmení   a  adresa  registrujícího poskytovatele4), pokud není posuzujícím 
lékařem ..................................................................................................
..........................................................................................................

Jméno,  popřípadě  jména,  příjmení  a  adresa  odborného  lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud 
se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil ........................................................
..........................................................................................................

Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl úplně a pravdivě.

V  ..........dne ......                                             ......................................
                                                                             podpis posuzované osoby

______________________________
1) Například občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho 
držitele.
2) Nehodící se škrtněte.
3) Vyplní se v případě, kdy je tato skutečnost rozhodná pro posouzení zdravotní způsobilosti podle vyhlášky 
č.  277/2004 Sb. Uvede se počet měsíců, popřípadě roků, kdy se nemoc nebo stav neprojeví.
4) Registrujícím poskytovatelem se rozumí poskytovatel zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické 
lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost ( § 2 odst. 1 vyhlášky č. 277/2004 Sb.).
 
Příl.2