Lékařské potvrzení o nemožnosti připoutat se bezpečnostními pásy na sedadle motorového vozidla ze zdravotních důvodů 

[§ 6 a 9 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu) ve znění pozdějších předpisů] 

Jméno, popřípadě jména, a příjmení (popřípadě titul) posuzované osoby ....................................
..........................................................................................................

datum narození .................. průkaz totožnosti, jeho číslo1) ........................................

adresa obvyklého bydliště na území České republiky .......................................................
..........................................................................................................

Potvrzuji, že posuzovaná osoba se ze zdravotních důvodů nemůže za jízdy připoutat na sedadle bezpečnostním 
pásem.

Potvrzení se vydává na dobu2)

a) neurčitou
b) do ...........

.............................                      .......................................................
 datum vydání                                              podpis, otisk razítka jmenovky lékaře
                                                       otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb
_______________________________
1) Například občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad, lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho 
držitele.
2) Nehodící se škrtněte.